N 1. Formularul N 025 / y "Cardul medical al unui pacient care primește asistență medicală pe bază de ambulatoriu"

Share Tweet Pin it

Probabil că toată lumea trebuia să meargă la instituții medicale, unde unul dintre cele mai importante documente este cardul medical al ambulator. Nici medicul, nici pacientul nu pot face fără ea.

Pentru ce este un card ambulatoriu?

Deoarece se completează corectitudinea acestui document, soarta pacientului poate fi determinată în contextul unei posibile cauze penale în legătură cu cazul său penal sau civil.

Este necesar un extras dintr-o carte ambulatorie:
⦁ în implementarea examinărilor medico-legale;
⦁ decontarea plăților pentru furnizarea asistenței medicale în contractele de asigurare medicală obligatorie;
⦁ pentru efectuarea examinărilor medicale și economice pentru a controla calitatea serviciilor medicale efectuate.

Ce este cardul pacientului în ambulatoriu?

Legea federală nr. 323, aprobată în noiembrie 2011, care reglementează protecția sănătății compatrioților noștri, nu are un concept de documentație medicală.

Enciclopedia medicală se referă la acesta un sistem de documente care au o formă fixă, al cărui scop este înregistrarea informațiilor privind măsurile de prevenire, tratament, diagnosticare și igienă sanitară.

Dosarele medicale sunt contabilitate, raportare și contabilitate și decontare. O înregistrare medicală ambulatorie aparține primei categorii. Ea descrie diagnosticele, starea actuală a pacientului, sugestiile de tratament recomandate.

Introducerea unui formular actualizat

Ordinul nr. 834 din decembrie 2014 al Ministerului Sănătății din Rusia a aprobat formularele actuale unificate de documentare în circulația instituțiilor medicale ambulatorii. De asemenea, a precizat modul în care acestea sunt ocupate.

Acesta este un pas semnificativ spre crearea unui registru medical electronic, deoarece introducerea unor standarde uniforme în efectuarea înregistrărilor asigură continuitatea reciprocă a instituțiilor medicale.

În special a fost elaborat formularul №025 / y - "Cartea medicală a pacientului în ambulatoriu" și este descris în detaliu cum trebuie completat. În plus, a fost aprobat un eșantion de cupon pentru pacienți cu procedura corespunzătoare de umplere.

Ordinea de mai sus a acestui card este dată statutului principalei înregistrări medicale a instituției care furnizează îngrijiri medicale adulților care utilizează ambulatoriu.

Care este diferența față de forma veche?

În noua formă de cont, conținutul de informații este semnificativ crescut, pozițiile de umplere sunt specificate mai detaliat. În versiunea anterioară, medicul putea să noteze la discreția sa, acum sunt unificați.

Asigurați-vă că includeți informații:
⦁ despre consultările specialiștilor medicali înguste și șeful departamentului;
⦁ rezultatul întâlnirii CMC;
⦁ despre efectuarea imaginilor cu raze X;
⦁ privind diagnosticul celei de-a 10-a Calificări Internaționale a Bolilor.

Pentru fiecare instituție medicală specializată sau domeniile structurale specializate în stomatologie, oncologie, dermatologie, psihologie, ortodonție, psihiatrie și narcologie, a fost elaborată o carte de ambulatoriu proprie. Formularul nr. 043-1 / y, de exemplu, este umplut pentru pacienții ortodontici, nr. 030 / y este destinat pentru o carte de control ulterioară.

Formularul №030-1 / y-02 se referă la persoanele care suferă de boli psihiatrice și dependența de droguri. A fost aprobat în Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse 2002 nr. 420.

Cum se umple?

În timpul primului recurs al unei persoane la policlinică, registrul va completa datele de pe pagina de titlu. Dar o carte de pacient ambulatoriu poate fi umplută doar de medici.

Dacă pacientul aparține categoriei beneficiarilor federali, "L" este atașat la numărul cardului. Medicul trebuie să facă o evidență adecvată a vizitei fiecărui pacient la clinică.

Cardul de ambulatoriu reflectă:
- modul în care are loc boala;
• ce măsuri de diagnostic și terapeutice sunt efectuate în mod consecvent de către medicul curant.

Înregistrarea este realizată cu ușurință, în limba rusă, în secțiunea corespunzătoare, fără abrevieri. Dacă este necesar, ceva de rezolvat, se face imediat după greșeală și trebuie să fie certificat printr-o semnătură medicală.
Latină poate fi folosit pentru a scrie numele medicamentelor.

Lucrătorul medical completează prima pagină din registru în conformitate cu datele din documentele de identitate ale pacientului. Graficele locului de muncă și ale pozițiilor sunt înregistrate în funcție de pacient. Pe formular există recomandări pentru completarea fiecărei secțiuni.

Principii de umplere

Când se încheie un card de ambulatoriu, ar trebui să se țină cont de unele principii de bază.

Ar trebui să fie descrisă în ordine cronologică:
⦁ în ce condiții pacientul a venit să vadă un doctor;
- ce proceduri de diagnostic și terapeutice au fost efectuate;
Results rezultatele tratamentului;
- circumstanțe fizice, sociale și de altă natură care influențează pacientul în timpul modificărilor patologice ale bunăstării acestuia;
• natura recomandărilor adresate pacientului, emise la sfârșitul procesului de examinare și tratament.

Medicul trebuie să respecte toate aspectele legale atunci când completează formularul.

Un card de ambulatoriu este format din formulare pe care se înregistrează informații pe termen lung și operaționale.

Informațiile pe termen lung care sunt conținute pe foile de lipit pe față includ:
Informații copiate dintr-un document de identitate;
⦁ tipul de sânge cu factorul Rh;
• informații despre bolile infecțioase anterioare și reacțiile alergice;
⦁ diagnostice finale;
⦁ rezultatele examinărilor preventive;
Lista de medicamente narcotice prescrise.

Informațiile operaționale sunt înscrise pe inserturi, unde sunt înregistrate rezultatele tratamentului inițial și vizitele secundare ale medicului de raion, medicilor cu profil îngust și consultărilor cu șeful departamentului.

Extrageți din cardul ambulatoriu

Declarația se referă la certificatul de sănătate medicală pentru formularul 027 / y, care aparține celui de-al doilea grup de dosare medicale. Acesta conține informații despre bolile din trecut în perioada de tratament în ambulatoriu.

Scopul său, precum și toată documentația acestui grup, este implementarea schimbului operațional de date privind sănătatea pacienților, care ajută la conectarea etapelor individuale ale măsurilor sanitare, preventive și terapeutice.

Un extras poate fi furnizat de către pacient angajatorului pentru a informa despre trecerea tratamentului în ambulatoriu. Nu este supusă plății, ci este prezentată împreună cu lista bolnavă, dacă aceasta este eliberată mai mult de o lună.

Acest document vă permite să vă eliberați de locuri de muncă în instituțiile de învățământ.

Extrasul conține informații despre pacient, indicând numărul medolului, listarea plângerilor sale, simptomele bolii, rezultatele examinărilor medicale și examinărilor, precum și diagnosticul primar.

Toate informațiile trebuie să fie pe deplin conforme cu cea care conține cardul de ambulatoriu.

Extrasul poate fi folosit pentru a aloca alte proceduri medicale.

Card pacientului ambulatoriu

În medic ambulatoriu este completitudinea importantă și corectitudinea de carduri ambulatorii de pacient, pentru că ea era cea care servește ca probă în instanță atunci când se analizează atât cauzele civile și penale, este baza pentru o examinare medico-legală, este baza pentru plată, cu condiția servicii medicale; calcularea plății, examinarea medicală și economică, controlul medical și economic și examinarea calității asistenței medicale în baza contractului de asigurare medicală obligatorie.

Legea federală din 21.11.2011 nr. 323-ФЗ "Pe baza protecției sănătății publice în Federația Rusă" nu conține conceptul de documentație medicală. În enciclopedia medicală, documentația medicală se referă la un sistem de documente de formă prestabilită, destinat înregistrării datelor de la măsurile medicale, diagnostic, preventive, sanitare și igienice și de altă natură, precum și pentru compilarea și analiza lor. Documentația medicală este contabilitatea și raportarea, precum și contabilitatea și decontarea. În dosarul medical conține o descriere a stării pacientului, a diagnosticului acestuia, a recomandărilor medicale și diagnostice. Un card de ambulatoriu este poate recordul medical central primar. Alte informații interesante se reflectă în celelalte articole ale noastre: "Documentația medicală: statutul și tipurile" și "Contabilitatea, stocarea și executarea documentației medicale".

Formă nouă de card ambulatoriu

În martie 2015, a început să funcționeze o nouă comandă, care reglementează formele standardizate de evidență medicală utilizate în ambulatoriu și procedura de completare a acestora. Acesta este un pas semnificativ în direcția unei înregistrări medicale electronice, deoarece sunt stabilite standarde unificate pentru înregistrarea înregistrărilor, ceea ce va asigura continuitatea între organizațiile medicale. Este vorba despre noul Ordin al Ministerului rus al 15/12/2014 Numărul Sănătății 834n „Cu privire la aprobarea formelor de inregistrari medicale utilizate in ambulatoriu unificate, și cum să le umple“, care a aprobat: forma №025 / y „înregistrările pacienților, pentru a primi îngrijiri medicale pe o baza in ambulatoriu", procedura de completare a formularului de înregistrare nr. 025 / y "Cartea medicală a unui pacient care primește asistență medicală în ambulatoriu", precum și pașaportul pacientului care beneficiază de asistență medicală în ambulatoriu și procedura de completare a acestuia. Acest document definește faptul că "Cardul Medical al unui pacient care primește îngrijiri medicale în ambulatoriu" (denumit în continuare "Cardul") este principala înregistrare medicală a unei organizații medicale (altă organizație) care oferă asistență medicală în ambulatoriu populației adulte (în continuare - organizația medicală) ". Comparativ cu formularul contabil anulat în prezent, aprobat prin Ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Federația Rusă din 22 noiembrie 2004 nr. 255 "Cu privire la procedura de acordare a asistenței medicale primare cetățenilor eligibili pentru primirea unui set de servicii sociale (cu modificările și completările ulterioare) "Forma cardului sa schimbat semnificativ, a devenit mai semnificativă, trebuie specificate punctele și sub-paragrafele, care trebuie completate. Anterior, forma mai multor înregistrări a rămas la discreția medicului. În plus, a devenit obligatorie efectuarea consultărilor în modul prescris cu consultații medicilor de specialitate, șeful departamentului, informații despre ședința comisiei medicale, expunerea la raze X, efectuarea unui diagnostic folosind ICD-10, procedura de obținere a observației pacientului.

În organizațiile medicale specializate sau în subdiviziunile lor structurale, conform profilurilor: oncologie, ftiziologie, psihiatrie, psihiatrie-narcologie, dermatologie, stomatologie și ortodonție, și un număr de alții își completează formularele de înregistrare a cardurilor de ambulatoriu. De exemplu: Formularul nr. 043-1 / y "Cardul medical al unui pacient ortodontic", formularul nr. 030 / y "Cardul de control al observației clinice", aprobat prin aceeași ordine, formularul de înregistrare nr. 030-1 / y-02 " ) folosind „aprobat prin Ordinul Ministerului sănătăţii al Federației Ruse №420 din 31.12.2002,“ forma inserției în ambulatoriu fișa medicală (staționar) pacient cu utilizarea tehnicilor de reproducere asistată“, aprobat prin Ordinul Ministerului rus al №107n de sănătate pe 30 august 2012, și altele.

Procedura de completare a cardului pacientului

Pagina de titlu este completată la recepție, când pacientul se conectează pentru prima oară la organizația medicală. Înregistrările ulterioare sunt păstrate exclusiv de către medic, lucrătorii medicali cu studii medii secundare, care conduc o primire independentă, completează un registru al pacienților care beneficiază de îngrijiri medicale într-un cadru ambulatoriu. Cardurile cetățenilor care au dreptul să primească un set de servicii sociale sunt marcate cu un "L" (lângă numărul cardului). Harta reflectă natura cursului bolii (leziuni, intoxicații), precum și toate măsurile de diagnostic și terapeutice efectuate de medicul curant, înregistrate în ordinea lor. Cardul este completat pentru fiecare vizită pacient. Se efectuează prin completarea secțiunilor relevante. Înregistrările sunt făcute în limba rusă, cu ușurință, fără abrevieri, toate corecțiile necesare sunt efectuate imediat, confirmate prin semnătura medicului care completează Cardul. Puteți scrie numele drogurilor în limba latină.

La completarea documentelor de identitate pagina de titlu utilizate, și anume: pentru cetățenii ruși - certificarea unui pașaport sau alt document recunoscut - pașaportul cetățeanului Federației Ruse, pentru un marinar comerciant - document de identitate navigator la un militar al Federației Ruse - un soldat carte de identitate al Federației Ruse, pentru cetățeanul străin o persoană în conformitate cu un tratat internațional al Federației Ruse, pentru un refugiat - un certificat de examinare a cererii sau un certificat de refugiat pentru persoanele apatride - permis de ședere temporară și anume, rezidență, documente, certificate recunoscute ca fața persoanei fără cetățenie, în conformitate cu tratatele internaționale ale Federației Ruse.

Locul de muncă și poziția este indicat în funcție de pacient.

Completarea obiectelor rămase nu este, de obicei, dificilă, deoarece există text care solicită scopul lor.

Registrul Medical Electronic

Pentru a facilita interacțiunea dintre specialiști, organizațiile medicale, pentru a asigura continuitatea examinării și tratamentului, pentru a oferi o oportunitate de schimb de experiență este proiectată cartea electronică medicală. Un proiect-pilot pentru dezvoltarea și testarea sa este în curs de desfășurare. Statutul unei înregistrări medicale electronice ca document unic nu a fost stabilit prin lege. În document se utilizează suporturi de hârtie.

Noul serviciu electronic este conceput pentru a furniza stocare obișnuită (inclusiv arhivă) și pentru a oferi utilizatorilor autorizați, servicii software și aplicații cu acces on-line la documente medicale și informații electronice standardizate, ca parte a unei înregistrări medicale electronice integrate.

Fișa medicală electronică integrată acumulează informații medicale obținute de la organizații medicale de toate nivelurile și furnizate de aceste organizații pentru conservarea lor.

Sursele de date pentru inregistrari medicale electronice integrate sunt sisteme informatice integrate medicale dosarul electronic medical organizațiile medicale susțin menținerea unui pacient electronice dosarul medical care conține date demografice personalizate și informații cu privire la planurile cetățenilor de sănătate și tratament, numiri și rezultatele medicale, de diagnostic, prevenire, reabilitare, sanitare și igienice și alte activități.

În plus față de documentele medicale, o înregistrare medicală electronică integrată conține o istorie integrală a vieții pacientului, inclusiv informații demografice și vitale, date privind cererile, spitalizări, intervenții chirurgicale, vaccinări, boli semnificative din punct de vedere social, dizabilități și alte informații reglementate.

Pentru a asigura protecția datelor cu caracter personal împotriva accesului neautorizat și a integrității datelor transmise, documentele incluse în fișa medicală electronică integrată conțin semnătura electronică a lucrătorului medical și / sau (în funcție de regulamente) organizația medicală care a prezentat documentul medical pentru a fi utilizat în fișa medicală electronică integrată.

Utilizatorii sistemului sunt:

  • (inclusiv medicii privați) și alți lucrători medicali care sunt obligați să respecte confidențialitatea medicală și să utilizeze informații medicale dintr-o cartelă medicală integrată integrată în scopul diagnosticării, tratării sau prevenirii unui pacient (subiectul unui card electronic integrat);
  • subiecți ai unui registru medical electronic integrat, care au acces numai la registrul medical electronic integrat;
  • alte persoane și organizații care pot primi informații impersonale sau agregate în scopul activității științifice sau educaționale, analizei sau planificării activităților de îngrijire a sănătății.

Identificarea și autentificarea utilizatorilor sistemului de informații se realizează utilizând mijloacele unei semnături electronice calificate care funcționează în cadrul spațiului comun de încredere. Informațiile din această secțiune sunt preluate de pe site-ul Ministerului Sănătății al Federației Ruse http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Criterii de calitate pentru completarea cardului de ambulatoriu

Legislatorul nu reglementează conținutul specific al fiecărei înregistrări medicale. Trebuie să fie consecvenți, logici și atenți. Pentru a evita "plângerile" din partea autorităților de supraveghere, plângerile pacientului sunt cele mai pe deplin indicate, utilizând toate caracteristicile, descriu evoluția bolii din momentul apariției lor la vizită, precizează trăsăturile vieții care contribuie la boală, starea generală a pacientului și, în special, starea bolii. Diagnosticul se stabilește în conformitate cu Clasificarea Internațională a Bolilor (ICD-10), sunt indicate complicațiile și bolile asociate. Au fost înregistrate întâlniri înregistrate (studii, consultații), medicamente, fizioterapie, eliberarea unui certificat de handicap, certificate și prescripții preferențiale. Examinarea și tratamentul trebuie să respecte standardele de îngrijire medicală pentru această boală, aprobate de Ministerul Sănătății al Federației Ruse în conformitate cu art. 37 din Legea federală din numărul 21.11.2011 323-FZ „Pe baza protecției sănătății publice în Federația Rusă“, ghidurile clinice (protocoale de tratament) cu privire la furnizarea de îngrijiri medicale, elaborate și aprobate de către medicale organizațiile non-profit profesionale (art. 2, art. 76 din Legea federală din 21 noiembrie 2011 nr. 323-FZ "Cu privire la elementele de bază ale protecției sănătății cetățenilor în Federația Rusă"), să îndeplinească criteriile de calitate pentru completarea documentației medicale aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse privind 07 iulie 2015 numărul 422an „Cu privire la aprobarea criteriilor de evaluare a calității asistenței medicale“ (de la unu iulie 2017 va intra în standardele de forță nouă aprobate prin Ordinul Ministerului rus al Sănătății a evalua calitatea asistentei medicale de la 15/07/2016 № 520n. Citiți mai multe despre acest lucru în articolul " Criterii de evaluare a calității asistenței medicale ").

Anume: toate secțiunile furnizate de cardul de ambulatoriu trebuie completate ca un document separat, ar trebui să existe informații cu privire la disponibilitatea consimțământului voluntar informat în legătură cu intervențiile medicale, precum și refuzul acestora, informații privind planul de examinare și tratament al pacientului, luând în considerare diagnosticul clinic, starea pacientului, evoluția bolii, prezența bolilor concomitente, complicațiile bolii și rezultatele diagnosticării și tratamentului efectuate pe baza standardelor de îngrijire medicală, a procedurilor asistență medicală, recomandări clinice (protocoale de tratament), informații despre prescrierea și prescrierea medicamentelor în conformitate cu procedura stabilită (Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din 20 decembrie 2012 nr. 1175n "Cu privire la aprobarea procedurii de prescriere și prescriere a medicamentelor, privind medicamentele, ordinea înregistrării acestor formulare, contabilitatea și stocarea acestora ") și altele.

În urma vizitelor repetate ale pacientului, dinamica cursului bolii este descrisă în același mod, evidențiind în special schimbările sale comparativ cu vizita precedentă. Epicrizele etapizate sunt elaborate pe o hartă în ambulatoriu, se fac consultări cu șeful departamentului, concluzii ale comisiei medicale, de exemplu, atunci când se prescriu medicamente pentru uz medical și se utilizează dispozitive medicale, conform hotărârii comisiei medicale a organizației medicale (clauza 4.7 "Procedura de creare și funcționare a unei comisii medicale a unei organizații medicale" Ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia din data de 5 mai 2012 nr. 502n) precizează informații privind examinarea efectuată a invalidității temporare date de observare a ernom privind spitalizari si despre operatie pe o baza in ambulatoriu, pentru dozele de radiații primite în timpul examinării cu raze X, și altele.

Punctul 35 este folosit pentru înregistrarea episcopiei. Trebuie remarcat faptul că se eliberează în cazul părăsirii zonei de serviciu a organizației medicale sau în caz de deces (epicriza postumă).

În cazul pensionării, a doua copie a episcopiei este trimisă organizației medicale la locul de observație medicală a pacientului sau dată pacientului.

În cazul morții pacientului, se face epicrizia postumă, care reflectă toate bolile, leziunile, operațiile, se stabilește diagnoza postumă finală rubrică (împărțită în secțiuni); indică seria, numărul și data eliberării formularului de înregistrare "Certificatul de deces medical", precum și toate cauzele de deces înregistrate în acesta.

Accesul la informațiile conținute în cardul de ambulatoriu

Toate informațiile conținute în cardul de ambulatoriu sunt secrete medicale. adică divulgarea lor nu este permisă, inclusiv după moartea unei persoane, în temeiul părții 1, 2 din articolul 13 al Legii federale din 21.11.2011 nr. 323-F3 "Despre principiile protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă". Faptul de a contacta clinica se aplică și confidențialității medicale. Partea 4 a articolului de mai sus indică categoriile de persoane cărora li se furnizează informații din dosarele medicale fără consimțământul pacientului. Trebuie subliniat că angajatorii, avocații, notarii nu au dreptul să primească aceste informații fără consimțământul pacientului. Citiți mai multe despre acest lucru într-un alt articol din FACULTATEA DE DREPT MEDICAL, "Dreptul pacientului la confidențialitate medicală".

Dreptul pacientului de a primi informații cuprinse în cardul de ambulatoriu

Partea 4 din art. 22 din Legea federală din 21.11.2011 nr. 323-ФЗ "Pe baza protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă" se stabilește că un pacient sau reprezentantul său legal are dreptul de a se familiariza direct cu documentația medicală care reflectă starea de sănătate a acestuia, în modul stabilit de organismul federal autorizat autorităților, și să primească, pe baza acestor documente, sfaturi de la alți profesioniști.

Pacientul sau reprezentantul său legal are dreptul, pe baza unei cereri scrise, de a primi documente medicale care reflectă starea de sănătate, copii și extrase din documentele medicale. Motivele, procedura și termenele de depunere a documentelor medicale (copii ale acestora) și extrasele din acestea sunt stabilite de organul executiv federal autorizat (articolul 22 din Legea federală nr. 323 "În baza protecției sănătății publice în Federația Rusă"). Procedura prescrisă pentru furnizarea de documente medicale către pacient nu a fost încă aprobată. Legea nu a stabilit motivele de refuz sau nu a furnizat pacientului documente medicale. Astfel, organizația medicală este obligată să furnizeze pacientului sau reprezentantului său legal documente medicale pentru revizuire. Într-o declarație scrisă, pacientul nu este obligat să explice scopul pentru care trebuie să obțină documente medicale. Înscrierea în copie a dosarelor medicale nu este prevăzută de lege, o cerere de eliberare a documentelor trebuie înregistrată în registrul documentelor primite și copii ale documentelor primite de solicitant în registrul documentelor emise. Până în prezent, nu este prevăzută procedura de obținere a cardului de ambulatoriu original.

În drept, reprezentantul legal al unui pacient care a fost declarat legal incapabil în instanță (din cauza unei tulburări psihice) este tutorele său; recunoscut ca fiind parțial capabil - mandatarul său (art. 29, 30 din Codul civil al Federației Ruse). Reprezentanții legali ai pacienților minori sunt părinții lor, tutorii, îngrijitorii. Alte persoane pot obține dosare medicale bazate pe procurarea pacientului. Pe baza principiului raționalității, termenul ar trebui să fie de până la 10 zile, prin analogie cu perioada permisă de lege pentru a satisface cerințele individuale ale consumatorilor. Încălcarea dreptului pacienților sub forma refuzului ilegal sau neacordarea la pacient a documentelor medicale poate atrage nu numai răspunderea administrativă, dar și penală a funcționarilor. Articolul 5.39 din Codul cu privire la contravențiile administrative din Federația Rusă prevede răspunderea pentru refuzul ilegal de a furniza cetățeanului în documentele prescrise, materialele care îi afectează drepturile și interesele sau furnizarea cu întârziere a acestor documente, materiale sub formă de amendă. De asemenea, poate exista o răspundere penală în temeiul articolului 140 din Codul penal al Federației Ruse pentru refuzul ilegal al unui funcționar de a furniza documentele și materialele colectate în modul stabilit, care afectează în mod direct drepturile și libertățile cetățeanului sau oferă cetățeanului informații incomplete sau intenționat false în cazul în care aceste fapte au fost cauzate vătămarea drepturilor și intereselor legitime ale cetățenilor

Cazuri de responsabilitate

Dat fiind faptul că este documentația medicală primară care certifică faptele și evenimentele importante din punct de vedere juridic, legislația actuală prevede răspunderea administrativă și penală în următoarele cazuri:

  • încălcarea regulilor de stocare, recrutare, înregistrare sau utilizare a documentelor de arhivă, cu excepția cazurilor prevăzute la articolul 13.25 din prezentul Cod (articolul 13.20 din Codul Federației Ruse privind contravențiile administrative);
  • Falsul oficial: aducerea informațiilor oficiale în documentele oficiale de informații false, precum și corectarea documentelor specificate, denaturarea conținutului propriu, în cazul în care aceste fapte au fost săvârșite din mercenar sau din alte interese personale (în lipsa unei dovezi a unei infracțiuni prevăzute de paragraful 1 al articolului 292.1 din prezenta Cod) (articolul 292 din Codul penal al Federației Ruse);
  • răpirea, distrugerea, distrugerea sau ascunderea documentelor oficiale, ștampilelor sau sigiliilor, săvârșite din mercenar sau din alte interese personale (partea 1 a articolului 325 din Codul penal al Federației Ruse);
  • falsificarea dovezilor într-o cauză civilă de către o persoană implicată în cauză sau reprezentantul său (articolul 303 din Codul penal al Federației Ruse).

De asemenea, umplerea necorespunzătoare a unui card de ambulatoriu poate fi calificată de către autoritatea de supraveghere în conformitate cu articolul 14.1 sau 19.20 din Codul administrativ al Federației Ruse drept o încălcare a cerințelor de acordare a licențelor în implementarea activităților medicale.

În concluzie, trebuie subliniat că administrarea necorespunzătoare a cardului de ambulatoriu nu permite organizației medicale să-și demonstreze poziția în instanță și să câștige cazul. Și totuși - durata de valabilitate a unui card de ambulatoriu este de 5 ani. Citiți mai multe despre păstrarea înregistrărilor medicale și a regulilor de distrugere a acestora în celălalt articol, "Perioadele de păstrare a evidențelor medicale".

Faceți o programare:

Regulamentele privind eliberarea dosarelor de pacienți în ambulatoriu și reprezentanții lor legali!

POZIȚIA PE ORDINUL ambulatori DE REFERINȚĂ ȘI DE EMISIUNE (dosarele medicale de ambulatoriu), precum și alte înregistrări medicale conțin informații cu privire la starea de sănătate a pacienților (date personale).

În baza legii federale a Federației Ruse din data de 21.11.2011. 323-FZ "Cu privire la principiile protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă" Art. 4 „Principii de bază pentru protecția sănătății“, articolul 13 al „confidențialității medicale“ articolul 22 „Informații despre starea de sănătate“ Articolul 54 „Drepturile în domeniul protecției sănătății minorilor,“ Scrisori MZSR Federația Rusă N 734 / MH-14ot 4 aprilie 2005. „privind procedura de stocare a cardului pacientului“, ordinul Ministerului sănătății al Federației Ruse a numărului 22.11.2004 255 „cu privire la procedura pentru furnizarea de asistență medicală primară cetățenilor care au dreptul de a primi un set de servicii sociale,“ legea federală din 27 iulie 2006 N 152-FZ "Cu privire la datele personale" (cu modificări și completări)

6. Cerința de către medicul de înregistrare medicală a unei politici medicale de eliberare a unui card de ambulatoriu este legitimă în baza reglementărilor interne ale instituției de sănătate bugetară a statului "Policlinica copiilor nr. 4"

De ce nu se distribuie cartele ambulatorii în policlinici

De multe ori în registru privind policlinice neînțelegerilor dintre pacienți și personalul medical: respectiv să mai întâi refuzul de a emite un card de registru ambulatoriu pe de o parte, iar acestea din urmă sunt obosit pentru a explica faptul că interzicerea depozitării documentului original este o clinica medicala - nu propria lor decizie.

O altă plângere a reprezentantului legal al unuia dintre pacienți, care a apelat la clinica pentru copii, a fost să ia cardul medical al copilului pentru o vizită la un medic dintr-o altă instituție și a fost refuzat. "Înainte, aș putea să iau o hartă pentru a citi un istoric al cazurilor", spune femeia, "când m-am înscris, m-am înscris într-un jurnal special". Interdicția privind eliberarea documentului original în registru a explicat decizia Ministerului Sănătății al RNO-Alania. Mamei i sa oferit să facă o copie a cartelei medicale, dar a trebuit să aștepte trei zile.

Când a fost întrebat de ce în instituțiile medicale nu emit carti pe mana in clinica a raspuns clar: „Motive de refuz - legislația rusă în domeniul sănătății, în consecință, decizia Ministerului Sănătății din Osetia de Nord“. Și au oferit o listă de legi ale Ministerului Sănătății din Federația Rusă, care, potrivit conducerii policlinicii, va răspunde la toate întrebările.

Prima lege pe care fiecare pacient trebuie să o cunoască este "Despre principiile protecției sănătății cetățenilor din Federația Rusă" (21 noiembrie 2011 N 323-FZ). Potrivit documentului, fiecare are dreptul de a primi informații despre starea lui de sănătate, prezența bolii, diagnosticul stabilit, prognosticul evoluției bolii, rezultatele examenului medical și metodele de furnizare a îngrijirii medicale.

Orice persoană are dreptul să primească informații despre starea sa de sănătate, prezența bolii, diagnosticul stabilit, prognoza evoluției bolii, rezultatele examenului medical și metodele de furnizare a îngrijirii medicale.

Se mai spune că pacientul sau reprezentantul său legal au dreptul să primească documente medicale care să reflecte starea de sănătate, copii și extrase din documente medicale pe baza unei cereri scrise. Prin urmare, dacă vi se refuză un extras din cartea medicală sau din copia sa, nu ezitați să vă referiți la articolul 22 din lege.

Normele privind stocarea înregistrărilor pacientului în ambulatoriu sunt stabilite în ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Federației Ruse din 22 noiembrie 2004 N 255 "Cu privire la procedura de acordare a asistenței medicale primare cetățenilor eligibili pentru un set de servicii sociale". Conform ordinului, cartea medicală se referă la principalele documente medicale primare și trebuie ținută la recepție: în clinici - în zonele și în zonele din străzi, case, apartamente; în spitalele centrale și în stațiile de ambulanță din mediul rural - prin așezări și alfabet.

Conform ordinului, cartea medicală se referă la principalele documente medicale primare și trebuie ținută la recepție: în clinici - în zonele și în zonele din străzi, case, apartamente; în spitalele centrale și în stațiile de ambulanță din mediul rural - prin așezări și alfabet.

După ce a refuzat să dea mamei înregistrările medicale originale, personalul din registru avea dreptate. Cartea medicală este proprietatea clinicii, este documentul său juridic și financiar, pe care instituția medicală este obligat să o păstreze după moartea pacientului timp de 25 de ani. În plus, medicul de familie al policlinicii este personal responsabil pentru siguranța documentelor medicale, condițiile și condițiile de păstrare a acestora.

În ciuda necesității de a stoca un card ambulatoriu în clinică, spitalul trebuie să furnizeze un extras din cardul de ambulatoriu sau o copie a cardului de ambulatoriu, pentru aceasta pacientul trebuie să scrie o declarație adresată medicului clinician. Copia sau extrasul este făcută gratuit. Solicitați bani - se referă din nou la legea "Pe baza de protecție a sănătății cetățenilor în Federația Rusă." Veți primi o declarație sau o copie în trei zile, după care puteți verifica copia cu originalul fără a lua cardul de la instituția medicală.

Card pacientului ambulatoriu

Fiecare pacient are dreptul să se aștepte să primească asistență medicală calificată, deoarece acest drept, printre altele, este consacrat în noi, în cetățenii Federației Ruse, în Constituție (articolul 41).

Card pacientului ambulatoriu: Formular unificat

Forma unificată a cardului de pacient / pacient în ambulatoriu este aprobată prin Ordinul Ministerului Sănătății al Rusiei din data de 15 decembrie 2014 Nr. 834n "Cu privire la aprobarea formularelor standardizate de documentație medicală utilizate în organizațiile medicale care oferă asistență medicală în ambulatoriu și procedurile de completare a acestora". Trebuie remarcat faptul că acest ordin a intrat în vigoare relativ recent (9 martie 2015), fiind precedat de Ordinul nr. 255 al Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Federația Rusă din 22 noiembrie 2004 "Cu privire la procedura de acordare a asistenței medicale primare și sanitare cetățenilor eligibili de a primi Recrutarea serviciilor sociale ", în care au fost aprobate formele utilizate anterior pentru un card de pacient în ambulatoriu.

În consecință, ca urmare a adoptării unui nou act normativ prin lege, formele de documentare medicală s-au schimbat.

În plus față de formele unificate stabilite prin ordinele de mai sus ale Ministerului Sănătății din Rusia, se aplică și formularele aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătății al URSS din 04.10.1980 nr. 1030 (în momentul în care se utilizează numai pentru că actele normative de reglementare care înlocuiesc unele dintre formularele stabilite de acesta) nu a fost acceptat și Ministerul Sănătății al Rusiei a recomandat acest ordin).

Tipuri de cartele ambulatorii

Referindu-se la forma unificată, este important să se clarifice faptul că conceptul de card ambulator de pacient nu se limitează exclusiv la conceptul de formă unificată a unui card de pacient ambulator. Organizațiile medicale de un anumit tip își păstrează propriile forme specializate de carduri ambulatorii.

În acest sens, menționăm ca exemplu cartele specializate cum ar fi: cardul de control al observației dispensare (formularul nr. 030 / y), cardul de sanatoriu (formularul nr. 072 / y), cardul sanatoriu și stațiunea pentru copii cardul pacientului ortodontic (formularul nr. 043-1 / y), formularul de înregistrare nr. 030-1 / y-02 "Card solicitând îngrijiri psihiatrice (tratament medicamentos)" și un număr de alții.

Reguli și proceduri pentru completarea dosarelor medicale în ambulatoriu

Dosarul medical este mai mult decât un set de informații, este istoricul dvs. medical (harta reflectă natura cursului bolii (leziuni, intoxicații), precum și toate măsurile de diagnostic și terapeutice efectuate de medicul curant, înregistrate în ordinea lor).

De aceea, acest document medical trebuie completat în conformitate cu anumite reguli de umplere. În majoritatea actelor normative normative care conțin formulare unificate de raportare medicală, punctele privind ordinea de completare a formularului contului de card medical sunt evidențiate separat. De exemplu, în ordinea nr. 834 pentru formularul nr. 025 / y "Cardul medical pentru un pacient care primește îngrijiri medicale în ambulatoriu" (anexa nr. 1 la ordinul menționat) se stabilește procedura de completare a acestui formular de înregistrare (anexa nr.

O înregistrare a pacienților în ambulatoriu este principala înregistrare medicală a unei organizații medicale și, ca document scris, servește drept bază pentru apariția, modificarea și încetarea relațiilor juridice dintre pacient și o organizație medicală, între o organizație medicală și societățile de asigurări (precum și, în general, carduri medicale incluse).

Un card de pacient ambulatoriu este completat pentru fiecare pacient care a aplicat pentru prima dată asistența medicală în ambulatoriu de către medicul său medical (lucrătorii medicali cu studii medii secundare, care desfășoară activități independente, completează un registru al pacienților). Intrările în cardul de ambulatoriu sunt făcute în limba rusă, fără precizie, fără abrevieri, toate corecțiile necesare pe card fiind efectuate imediat, confirmate prin semnătura medicului sau a altui profesionist medical care completează cartea (în acest caz este posibilă înregistrarea denumirilor de medicamente în limba latină). Numai un card de ambulatoriu este pus pe fiecare pacient, indiferent de numărul de medici participanți. În consecință, cardurile de ambulatoriu pentru pacienții care au solicitat asistență medicală în ambulatoriu nu sunt păstrate în organizațiile medicale de specialitate sau subdiviziunile lor structurale în formularul standard nr. 025 / y, deoarece există alte forme de contabilitate stabilite prin lege pentru aceștia. Pagina de titlu a cardului de ambulatoriu, în care trebuie să se indice următoarele: numele complet al organizației medicale în conformitate cu documentele sale constitutive, codul OGRN, numărul cardului - numărul cardului individual (stabilit de organizația medicală), este completat de către registrator.

Același lucru este valabil și pentru problema "scrisului medical de mână", precum și pentru tot felul de grefieri, spălătoare și alte lucruri. Organizațiile medicale implicate în proces, este necesar să se înțeleagă că înregistrările medicale servesc ca o bază de dovezi excelente în procesul judiciar, dar sub condiția unei umpleri adecvate și corecte. Completarea necorespunzătoare a înregistrărilor medicale face de multe ori imposibilă folosirea dovezilor care îi sunt prezentate, după cum este necesar, și reduce dramatic șansele succesului ei în soluționarea cauzei.

Structura și conținutul cardului de ambulator al pacientului

Informațiile privind structura și conținutul cardului de ambulatoriu al pacientului pot fi obținute din aceeași comandă nr. 834. Ca orice alt document, cardul de ambulatoriu al pacientului are o pagină de însoțire. În plus, în conformitate cu formularul nr. 025 / y din ordonanța menționată, înregistrările medicilor specialiști, datele privind observația medicală dinamică, epicriza stadială a pacientului, consultarea cu șeful departamentului, concluzia comisiei medicale, datele de observație dispensară, informația despre spitalizări, intervențiile chirurgicale (așa-numitele operații) pe bază de ambulatoriu, informații despre rezultatele metodelor de cercetare funcțională și, bineînțeles, epicriza finală. Este important să rețineți că hărțile reflectă cu atenție fiecare etapă a tratamentului funcțional al pacientului, motiv pentru care se termină într-o epicriză care rezumă cazul de tratament (curs de tratament).

Rezultatul pacientului din ambulatoriu: cel mai important

Informarea voluntară a pacientului cu privire la intervenția medicală (în continuare - IDS)

reprezintă instrumentul foarte care vă permite să identificați limitele cooperării dintre medic și pacient.

CID în stadiul actual în furnizarea îngrijirii medicale nu este doar o condiție necesară pentru intervenția medicală, ci aparține uneia dintre principalele forme de documentație medicală, care reglementează acțiunile legate de furnizarea îngrijirilor medicale. În plus, pe baza CID au fost efectuate cercetări legate de avizul experților. De asemenea, reamintim că intervenția medicală nu poate fi oferită unui pacient fără a obține consimțământul voluntar informat de la el sau de reprezentantul său legal (articolul 20 din Legea federală din 21.11.2011 nr. 323-F3 "Despre principiile protecției sănătății cetățenilor în Federația Rusă").

Această linie în forma nouă a cardului înseamnă cel mai probabil necesitatea de a indica în ea detaliile IDS elaborate împreună cu pacientul (numele, data eliberării). CID-urile sunt, de obicei, emise pe formulare separate în scris pentru diferite intervenții medicale, în conformitate cu cerințele articolului 20 din Legea federală nr. 323. Puteți citi mai multe despre această problemă în celălalt "Consimțământul pacientului și refuzul intervenției medicale: reguli de înregistrare".

Rezultatele morții pacientului

În cazul decesului pacientului, data și cauza decesului sunt înregistrate în fișa medicală a pacientului ambulator, în același timp cu eliberarea certificatului de deces. Cauza morții este fie boala sau rănirea care a cauzat lanțul de procese dureroase care au condus la moarte, fie circumstanțele accidentului sau actului de violență care au cauzat rănirea fatală. După înregistrarea corectă a datelor, cardul de ambulator al pacientului este trimis în arhiva organizației medicale. De asemenea, în caz de deces al pacientului, se face o epicrisă postumă, care reflectă toate bolile, leziunile, intervențiile chirurgicale și diagnosticul final postum; Aceasta indică datele certificatului de deces medical, precum și toate cauzele de deces înregistrate în acesta.

Fișa de înregistrare a diagnosticului final (specificat) al pacientului

Este completat de medicii de toate specialitățile pentru fiecare boală despre care pacientul a aplicat la această organizație medicală în anul de raportare (dacă există mai multe boli și nu sunt legate între ele, ele sunt, de asemenea, înscrise pe foaie). Când pacientul pacientului nu poate efectua o diagnosticare precisă la prima aplicare, diagnosticul intenționat este înregistrat pe card, numai data primei vizite este introdusă pe foaia de înregistrare pentru diagnosticările actualizate. Diagnosticul se potrivește după ce este clarificat.

Fișa de raportare a dozei

Este o documentație suplimentară pentru cardul pacientului în ambulatoriu în legătură cu procedurile care i-au fost atribuite și efectuate de acesta într-un anumit interval de timp. De exemplu, în lista cu încărcăturile dozei pentru examinările cu raze X, cantitatea de radiații X în timpul unei singure proceduri și perioada de trecere sunt reflectate.

Concluzia comisiei medicale și încheierea consultării medicilor

În conformitate cu articolul 48 din Legea federală din 21.11.2011, nr. 323-ФЗ "Despre principiile protecției sănătății cetățenilor în Federația Rusă"):

  • O comisie medicală este creată într-o organizație medicală pentru a îmbunătăți organizarea îngrijirii medicale, luarea deciziilor în cazurile cele mai dificile și conflictuale privind prevenirea, diagnosticarea, tratamentul și reabilitarea medicală, determinarea capacității de muncă a cetățenilor și aptitudinea profesională a anumitor categorii de lucrători, evaluarea calității, măsuri terapeutice și diagnostice, inclusiv prescrierea medicamentelor, furnizarea de rețete și prescripții medicale Tratamentul tratamentului pentru a lua în considerare datele pacienților în ceea ce privește furnizarea de medicamente, transplantul (transplantarea) organelor și țesuturilor umane, reabilitarea medicală și luarea deciziilor cu privire la alte probleme medicale.
  • O consultare a medicilor este o întâlnire a mai multor doctori din una sau mai multe specialități, care are loc pentru a stabili starea de sănătate a pacientului, a diagnostica, a determina prognosticul și tactica examinării și tratamentului medical și a determina fezabilitatea trimiterii către departamentele specializate ale unei organizații medicale sau ale unei alte organizații medicale.
  • Concluzia atât a comisiei medicale cât și a consultării medicilor ar trebui să fie reflectată în cardul de ambulatoriu.

Criteriile de evaluare a calității asistenței medicale asociate cu gestionarea corectă a evidențelor medicale:

În legătură cu domeniul de aplicare destul de larg al conceptului de "criterii de acordare a îngrijirii medicale", care are și un conținut destul de raționalizat în ansamblul său, ar trebui să menționăm un alt act legislativ sub-legal - Ordinul Ministerului Sănătății din 07.07.2015 № 422ан, care desemnează criteriile specificate.

În conformitate cu clauza 3 din ordonanța menționată, se stabilește următorul criteriu pentru asigurarea îngrijirii medicale pe bază de ambulatoriu: păstrarea dosarelor medicale - cardul medical al unui pacient care beneficiază de asistență medicală în ambulatoriu, care include și completarea tuturor secțiunilor prevăzute în cardul de ambulatoriu și confirmarea prezenței obligatorii consimțământul voluntar la intervenția medicală. Pe lângă gestionarea corectă a cardului de ambulatoriu al pacientului, aceste criterii includ, de asemenea, efectuarea unei examinări primare a pacientului, procesarea rezultatelor nu numai a primarului, ci și a reexaminării pacientului; documentarea diagnosticului, inclusiv toate etapele dezvoltării bolii; formularea unui plan adecvat de tratament cu medicamente prescrise; înregistrarea protocolului deciziei comisiei medicale a organizației medicale; efectuarea examenului clinic în modul prescris. Să adăugăm că, având în vedere obligația legală a unei organizații medicale în ceea ce privește gestionarea corectă a unui card ambulator, toate criteriile de mai sus sunt legate indirect de această obligație, deoarece toate informațiile referitoare la procesul de tratament al pacientului trebuie înregistrate pe cartea sa.

Valoarea cardului de ambulator al pacientului în proces

Un dosar al pacientului în ambulatoriu reprezintă baza pentru efectuarea unui examen medical medico-legal (denumit în continuare FMSE) într-o serie de cazuri civile (de exemplu, pentru despăgubiri pentru sănătatea) și cazuri penale (de exemplu, pentru a provoca vătămări grave sau deces prin neglijență). Realizarea JMO posibil, fără a fi examinate au furnizat date complete cu privire la natura prejudiciului, evoluția lor clinică și alte informații conținute în documentele medicale (punctul 67 din Ordinul organizației și producția de medicină legală - examinare medicală în judiciare de stat - instituții medicale, aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătății din Rusia de la 12.05.2010 346n) Desigur, în plus față de informațiile despre pacientul conținute în cardul său de ambulatoriu, există, de asemenea, rezultatele studiilor suplimentare efectuate în afara organizației medicale, în care pacientului i se atașase un card de ambulatoriu (de exemplu, raze X sau rezultate IRM), care poate fi folosit ca dovadă acest proces sau acel proces.

Reamintim, de asemenea, că, în ordinea calculelor medicale, dovada implementării lor în ansamblu va fi exact datele conținute în cardul de ambulator al pacientului. Mai mult decât atât, prin forță doveditoare, documentația medicală, inclusiv un dosar al pacientului în ambulatoriu, este aproape cea mai mare dovadă în favoarea uneia sau a alteia părți a procesului judiciar.

Blanker.ru

Sunteți aici

Rezumatul medical al unui pacient care primește asistență medicală în ambulatoriu. Forma 025 / y

Un dosar medical al unui pacient care primește asistență medicală pe bază de ambulatoriu (formularul 25 / y) este dosarul medical principal, care este destinat înregistrării procedurilor medicale, de diagnosticare, de reabilitare și a altor proceduri. Un card este întocmit direct la clinică pentru fiecare pacient care este examinat și tratat în ambulatoriu.

Principiile principale ale acestei cărți includ:

  • descrierea stării pacientului, a procedurilor de diagnosticare și terapeutice, a rezultatelor tratamentului etc.
  • respectarea cronologiei evenimentelor;
  • descrierea tuturor factorilor fizici, sociali și de altă natură care afectează pacientul în perioada de patologie;
  • respectarea de către medic a aspectelor juridice, a îndatoririlor și a valorii documentației;
  • recomandări către pacient după examinarea sau încheierea tratamentului.

Dosarele medicale includ forme de informare pe termen lung și operaționale. Fișele de informații pe termen lung trebuie mai întâi lipite pe carduri, reflectând datele pașaportului pacientului, grupul de sânge și factorul Rh, bolile infecțioase și reacțiile alergice. Aceleași fișe conțin date despre diagnosticele finale, examinările preventive și medicamentele narcotice prescrise. Formele de informare operativă constau din inserții pentru înregistrarea tratamentului primar al pacientului terapeutului local, chirurgului, cardiologului, urologului, reumatologului, oculistului, neuropatologului etc., precum și inserții pentru un pacient cu infecții respiratorii acute, durere în gât, gripa, pentru consultarea medicului. ramură, introduce toate vizitele repetate.

Dosarul medical al pacientului trebuie să reflecte, în mod obligatoriu, data vizitei pacientului, rezultatele examinării, diagnosticul, datele privind prescripțiile prescrise etc. Cardul reflectă toate datele privind desfășurarea examinărilor pentru invaliditate temporară.

În dosarul medical, toate analizele și datele anchetei, contururile finale ale tratamentului spitalicesc ar trebui lipite.

Ordinea de depozitare, precum și transferul și returnarea unui card medical al unui pacient într-o unitate sanitară sunt reglementate de un ordin al medicului de familie. Pentru încălcarea confidențialității informațiilor, a normelor de reglementare și a normelor legale de menținere a cărții medicale se aplică măsuri administrative.


Articole Hepatita